HISTORIA CLÍNICA

Componentes de la historia clínica:

1) Ficha de Identificación:

Es el conjunto de datos personales básicos con el que se inicia la historia clínica.

Fecha, lugar, hora, elaboración de la historia clínica.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Sexo.
Religión
Escolaridad (último nivel completado)
Ocupación ( actual y anteriores)

* Esto es relevante por la acción nociva de algunos agentes climáticos.

Lugar de Nacimiento y residencia( actual y anteriores)
Dirección, Teléfono y familiar responsable.
Tipo de Interrogatorio.

2) Padecimiento Actual:

Motivo por el cual el paciente acude a consultar al médico.

*Debe obtenerse por tribuna libre e interrogatorio dirigido., se debe interrogar exhaustivamente al paciente.

Se deben interrogar todos los síntomas y especificar todas las características de los mismos ordenadamente., así como describir cronológicamente desde el inicio, evolución y estado actual.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Documenta la presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales

3) Antecedentes Heredo Familiares:

Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte de los hermanos, padres, tíos y abuelos. Documenta la presencia o la ausencia de enfermedades concretas en la familia.

Familiares Directos: Padre, madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos, nietos
En algunos casos cónyuge. Ejemplo: Enfermedades de Transmisión sexual
Preguntar sobre: Enfermedades congénitas, Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades neoplásicas, enfermedades neurológicas, enfermedades infecciosas, hipercolesterolemia, ictus, enfermedades de tiroides, enfermedades renales, cáncer, asma, enfermedades pulmonares, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, adicción al alcohol o las drogas, alergias.

* Para cada familiar especificar:

Si está vivo (aparentemente sano o con alguna patología)
Si falleció (causa específica o no específica)

***RESTO INTERROGADO Y NEGADO.

4) Antecedentes Personales No Patológicos.

Proporcionan datos sobre condiciones generales de higiene, alimentación, vivienda además describe los estudios, el origen de la familia, la residencia actual, los intereses personales y el estilo de vida.

Habitación: Prestada o rentada

Medio urbano o rural.

Material de construcción: Concreto, ladrillo, adobe, lámina, cartón, eléctrica.

Servicios Públicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje, fosa séptica, letrina, o defecación al aire libre, disposición de desechos (basura).
Tipo de Cocina: Con gas, eléctrica, de leña o carbón.
Número de habitaciones: Corroborar si hay hacinamiento, promiscuidad.
Animales Domésticos: Perros, gatos, aves de ornato, aves de corral, hámster etc.
Zoonosis: Convivencia directa con animales domésticos o fauna nociva
Hábitos Higiénicos: Frecuencia de baño, de cambio de ropa interior y exterior, aseo dental.
Hábitos Alimenticios: Número de comidas al día en casa o fuera de ella, cantidad por porción adecuada o deficiente, calidad (balanceada con todos los grupos de alimentos según la pirámide nutricional mexicana) carbohidratos 50%, grasas30% y proteínas 15%.

"Si es deficiente especificar causa: Por carencia económica, por falta de tiempo, por dificultad para la masticación o deglución por hiporexia"

Hábitos Tóxicos: Tipo de sustancia (edad de inicio, cantidad por día, frecuencia, intoxicación, fecha de suspensión; Tabaco, alcohol, drogas)
Toxicomanías: (Marihuana, cocaína, heroína, anfetaminas, LSD, tabaco. etc.

***Índice tabáquico=Número de cigarrillos en un día por el número de años entre 20.

Esquema de Vacunación: Completo o incompleto, convivencia con personas con tuberculosis: COMBE (o alguna otra enfermedad infecciosa) positivo o negativo.

5) Antecedentes Gineco- Obstétricos.

Vida Sexual: Edad de inicio, Número de parejas, tipo de parejas, uso de protección etc.

Estas conductas determinan riesgos para el embarazo, ETS, SIDA.

Menarquia: Edad de la primera menstruación (11 a 15 años frecuentemente), ciclos: 28 (frecuencia) x 5 duración.
Regulares e Irregulares.
Cantidad: Escaso, moderado, abundante., usualmente: 100 a 200ml.
Sangrado uterino Anómalo. Hemorragia entre las menstruaciones.
Poli menorrea ----> Inferior a 21 días.
Sangrado poco frecuente
Hemorragia
Flujo excesivo color rojo brillante, coágulos.
Eumenorrea o Dismenorrea.
Dolor en la menstruación en sensación de molestia o calambre.
Amenorrea ----- > Ausencia de menstruación.

*Primaria: Nunca se ha presentado

*Secundaria: Bajo peso corporal, enfermedades crónicas, embarazo, lactancia.

*Tomando como referencia el primer día de flujo.

F.U.R: Fecha de última regla.
Menopausia: Cese de menstruación durante 12 meses. Consecutivos. (48-55 años). Ejemplo: Cáncer cervicouterino
Sangrado Postmenopáusico: Ocurre 6 meses después de la menopausia: Ejemplo: Puede confundirse con diagnóstico de Cáncer de colón, pólipos, diverticulitis.
Síntomas Vulvovaginales: Prurito, quemadura, heridas locales, irritación vulvar etc.

5.1) Antecedentes Perinatales:

Número de embarazo al cual corresponde el producto.
Embarazo normo evolutivo o con alguna complicación.
Embarazo cursa o no con atención médica.
Duración del embarazo.
Tipo de resolución del parto: eutócico, distócico o cesárea.

Tipo de atención de la resolución.
Respira y llora al nacer (Evaluación al nacer del neonato- Apgar o Silverman y Anderson 1-10)
Características del egreso.
Desarrollo psicomotor etc...

---> Interrogar sobre:

*Número de gestaciones: Número de embarazos.

*Número de partos

*Número de Abortos: Terapéuticos, espontáneos, provocados.

*Número de cesáreas:

*Óbitos: Número de hijos nacidos muertos o embarazos fallidos.

*Nuligesta: Nunca se ha embarazado.

*Primigesta: Cursa con primer embarazo.

*Nulípara: Nunca ha parido.

*Multípara: Ha parido muchas veces.

6) Antecedentes Personales Patológicos:

Enumera las enfermedades pediátricas, así como menciona y fecha las enfermedades de la vida adulta, al menos, en cuatro categorías: médicas, quirúrgicas, obstétricas/ginecológicas., y psiquiátricas.

Incluye las medidas para el mantenimiento de la salud, como vacunaciones, pruebas de cribado, hábitos de vida y seguridad en el hogar.

Enfermedades de la Infancia.( Sarampión, varicela, rubeola, (exantemáticas) y bronquiectasias (asma y bronquitis).
Enfermedades médicas (infecciosas crónico. Degenerativas, infectocontagiosas, etc.): Diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica, Lupus, gota, EPOC, VIH, etc.
Antecedentes Alérgicos: Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutáneas alimentarias e intolerancias a fármacos etc.
Antecedentes quirúrgicos: Si interroga si el paciente alguna vez ha sido operado, fecha de realización, motivo de las mismas, evolución del padecimiento, complicaciones de la cirugía.
Antecedentes Traumáticos: Tipo, localización, tratamiento recibido y evolución (fracturas, esguinces, luxaciones, quemaduras, contusiones etc.).
Antecedentes Transfusionales: Tipo de hemoderivado, motivo de la transfusión, fecha y reacciones observadas, cuándo se realizó? Antes de 1992 cribado de hepatitis etc.
Drogas (adicción al tabaco, alcohol, etc.)

7) Exploración Física.